Dostali jsme se do doby, kdy už vyslovit nahlas slovo menstruace není považováno za trapné a kdy se (bohužel) stále více holek přiznává, že nemenstruují. Proč se to děje? Co to s sebou všechno vlastně nese? Vždyť ono to je vlastně v určitém ohledu příjemné, že se nemusíš starat o takové věci měsíc co měsíc, žejo? Prosím, jestli přemýšlíš takhle (jak jsem mimochodem kdysi přemýšlela i já), tak... tak prosím nepřemýšlej. A pak čti dál.
Než se dostanem k jádru článku, je potřeba si ujasnit některé základní pojmy, bez kterých se neobejdeš.
Okolo energetické dostupnosti (z anglického Energy Availability, EA) se bude točit prakticky celý článek. Je to množství energie vztaženo na beztukovou tělesnou hmotu (FFM), která je k dispozici pro náš organismus pro udržení normálních fyziologických funkcí, tj. nepočítá se zde výdej energie na fyzické aktivity. EA = (kalorický příjem - energie na fyzickou aktivitu) / FFM
Uvádí se, že magická hranice energetické dostupnosti je 30 kalorií na 1 kg beztukové tělesné hmoty (30 kcal/kg FFM), tj. bude-li náš energetický příjem mínus energetický výdej na fyzické aktivity vydělený naší FFM nad touto hodnotou, budeme fungovat jak švýcarské hodinky. Podle této eseje se energetická rovnováha u mladých žen vyskytuje při energetické dostupnosti 45 kcal/kg FFM a vylučování luteinizačního hormonu (důležitého pohlavního hormonu u žen) je narušeno, jakmile se dostaneme pod hranici 30 kcal/kg FFM. Takže, když budu na hodnotě EA 30,1 kcal/kg FFM, tak jsem v suchu? Hmm, ne. Podle Erica Helmse se tak úplně nemůžeme opírat o tuto hodnotu, protože je dynamická, a tudíž se může individuálně lišit v rozmezí 30–45 kcal/kg FFM. Individualita strikes again a ještě se s ní dneska párkrát potkáme.
Abych si byla 100% jistá, že ses v té spleti divných supervědátorsky znějících slov vyznala i ty, uvedu příklad.
Nepravidelná menstruace a poruchy příjmu potravy. Kde to všechno začalo?
Triáda sportovkyň (Female Athlete Triad) je koncept, který představila Dr. Anne Loucks v roce 1992. Tahle triáda se definovala jako kombinace poruchy příjmu potravy a nepravidelného menstruačního cyklu, která dřív či později vede k snížení hustoty kostí. Postupem času se definice upravila a tahle triáda je vnímána hlavně jako vztah mezi 3 vzájemně propojenými komponentami: energetická dostupnost, menstruační funkce a zdraví kostí.
Věda však šla ještě dále. Postupem času však začalo být evidentní, že tento jev není jen součin nějakých 3 symptomů, ale spíše syndrom, který vzniká jako důsledek relativního energetického deficitu. Nízká energetická dostupnost, menstruační dysfunkce a ztráta kostní hmoty (tj. triáda) ve spojení s dalšími dysfunkcemi, které se vyskytují jako následek nízké energetické dostupnosti, se potom společně označují jako relativní energetický deficit ve sportu (Relative Energy Deficiency in Sport, RED-S). To je stav, ve kterém je ovlivněn přehršel funkcí, třeba rychlost metabolismu, imunita, syntéza bílkovin, kardiovaskulární a mentální zdraví. Navíc se začalo objevovat více případů, kde se tento syndrom vyskytoval i u mužů, proto bylo potřeba zavést novou terminologii, která by zahrnovala více symptomů než triáda, a navíc by se nejmenovala “ženská”, když už to teda zasahuje také muže.
Posun k RED-S už je tedy stav, kdy se ke třem pilířům triády přidají i další symptomy (které si ukážeme dále v článku), může se vyskytovat i v energetické rovnováze plus se již v tomto berou do úvahy i muži. Ano, i muži se mohou dostat do stavu nízké energetické dostupnosti, u nich však pravděpodobně nedojde ke ztrátě menstruačního cyklu.
Co všechno může nastat, pokud budeš dlouhodobě v RED-S?
Nízká energetická dostupnost, a s tím spojený i relativní energetický deficit, se nejčastěji vyskytuje u vytrvalostních a estetických sportovců, nicméně může to postihnout i tebe, co nezávodíš v ničem. Nebo jen sám se sebou. Můžeš být aktuálně v energetické rovnováze, tj. nebudeš ani hubnout, ani přibírat, ale stále se budeš v relativním energetickém deficitu. Jakto? Třeba jako důsledek diety, kterou jsi před týdnem (nebo možná i před rokem) dokončil, jen tělo se z toho metabolicky ještě nestihlo vzpamatovat.
Co všechno s sebou nese nízká energetická dostupnost?
Naše tělo začne šetřit ty ubohé zbytky energie na procesy a funkce, které jsou pro něj důležitější. Je mu milejší ti zpomalit vylučování nějakého hormonu nebo vypnout menstruaci, než aby ti třeba... zastavil srdce. Což je docela cool.
Konkrétněji se postará například o zpomalení (nebo jiné narušení) vylučování některých důležitých hormonů (např. luteinizační hormon, T3), což je poměrně... na prd. Protože když ti nefunguje T3, nebude správně fungovat ani řada fyziologických procesů v těle, včetně metabolismu, regulace tělesné teploty, růstu či vývoje. A když se ti pokazí vylučování LH? Ojoj, reprodukce v nebezpečí!
S tím se rovnou pojí i menstruační dysfunkce, tj. vynechání menstruace, s čímž zase - pokud jsi dobře četla úvodní odstavce o triádě, tak už víš - snížená kostní hustota.
To ale není všechno. Zdaleka. Nízká energetická dostupnost ovlivní i další hormony a látky jako inzulín, IGF-1, růstový hormon a leptin, jejichž vylučování se může nějakým způsobem narušit, ale na druhou stranu může vést k chronickému zvýšení kortizolu a ghrelinu. Život ve stresu a věčném hladu asi není nic, co bys chtěla!
Menstruační cyklus je energeticky náročný proces, a tudíž pokud o menstruaci přijdeš, bude tvoje tělo potřebovat méně kalorií v rámci RMR. Jinými slovy – budeš spalovat v klidu méně a ačkoliv budeš jíst méně, ten tebou vytvořený deficit vyšší nebude. A znáš to, pokud jíš málo, tělo se na nízký příjem energie adaptuje, a opět často nastává i snížení v RMR. No a jako třešničku na dortu, kterou snad ale ani není potřeba dodávat, výkonnostně na tom taky nebudeš nejlíp.
V jedné studii, kde sledovali sprinterky a jejich energetickou dostupnost, resp. symptomy nízké energetické dostupnosti, před začátkem sezóny a po ní, hezky popsali různé indikátory nízké energetické dostupnosti. Shrňme si je tedy:
Zajímavé byly i druhotné indikátory nízké energetické dostupnosti, na které jen tak doma asi nepřijdeš a je pro jejich určení nutné zajít k doktorovi. Pro zajímavost se jedná o:
Hádanka o třech kamarádkách (aneb jak se dostat do stavu nízké energetické dostupnosti)
Představíme si teď 3 mladé, nezkušené kamarádky, Kim, Khloé a Kourtney, které, bohužel, nečtou Fitclan. Trošku oplácané, což jim docela vadí, a tak se rozhodnou, že zhubnou. A budou se navzájem podporovat! Každá z nich vyzkouší některý z těchto způsobů, aby trochu shodila.
Otázka za 1 korunu československou nyní zní: Která z těchto tří kamarádek je pod prahem energetické dostupnosti nejpravděpodobněji?
Samozřejmě, že všechny tři.
Bonusová otázka: Která z nich ztratí menstruaci jako první?
Bohužel se to určit nedá. Záleží na mnoha faktorech, nicméně dříve, nebo později se s velkou pravděpodobností do tohoto stavu dostanou všechny tři. A pokud náhodou ne, se 100% jistotou se budou potýkat s několika dalšími příznaky nízké energetické dostupnosti.
Nejčastější důvody, proč se děvčata (a vlastně i muži) dostanou pod práh energetické dostupnosti:
Nejopatrnější by měla být skupina lidí s velmi nízkým procentem tělesného tuku, resp. ta, která se o to snaží. Mám tím na mysli zejména závodnice, kdy v určitém bodě bude při snaze zredukovat % tělesného tuku na tak nízkou hodnotu, bude nevyhnutelné se dostat pod hranici 30 kcal/kg FFM. Jejich snahou by však mělo být to, aby se to dělo po co nejkratší dobu a co nejpozději během soutěžní diety. Protože už 5 dní na nízké hodnotě EA (15 kcal/kg FFM) snížilo tvorbu kostí a naopak zvýšilo resorpci kostí u žen, ale ne u mužů.
Jak se teda z téhle nízké energetické dostupnosti dostat?
Velmi fancy odpověď zní: udrž se v energetické dostupnosti alespoň nad 30 kcal/kg FFM. Nejlépe však více. Tvým hlavním úkolem teď bude se snažit vrátit všechny hormony a metabolické procesy v těle do normálu.
V praxi to znamená:
Moje vlastní zkušenost z roku 2010 říká, že pokud s léčbou ztráty menstruace přijdeš za svým gynekologem, prohlídne si tě, poví, že nejsi tak hubená na to, abys nemenstruovala, dá ti vyvolávací injekci s hormony, popř. ti nabídne orální antikoncepci, a... považuje to za vyřešené. Píše se rok 2018 a podle vašich zpráv se toho tedy za těch 8 let moc nezměnilo.
Hormonální antikoncepce totiž amenorrheu absolutně neřeší, jen maskuje. Víš, že když bereš antikoncepci, tak je tvoje menstruační krvácení vlastně... fejkové? V angličtině se tomu říká 'withdrawal bleeding', tedy krvácení z vysazení, a myslí se tím to, že najednou po 3 týdnech, kdy do sebe láduješ umělé hormony, 'vysadíš' a na to tělo reaguje. Dává to smysl, protože antikoncepce každý měsíc konstantně nahlává tělu, že je těhotné, a tudíž ovulace ani neprobíhá. A co je přirozené menstruační krvácení? Zbavení se endometria (výstelky) dělohy, která byla připravená na těhotenství, které se díky neoplodnění vajíčka po ovulaci nestalo.
Jeden pokročilejší koncept k navrácení menstruace
Poměrně novým, pokročilejším konceptem je v spojení s nízkou energetickou dostupností a menstruační dysfunkcí také energetický deficit během dne (Within-Day Energy Deficiency). Myslí se tím to, že zejména u elitních sportovkyň (ale ne pouze u nich) často sehrává roli, kolik času ze dne jsme v kalorickém deficitu oproti času, kdy jsme v energetické rovnováze či nadbytku.
V této studii například sportovkyně s menstruační dysfunkcí průměrně strávily 21,8 hodin ze dne (tj. z 24hodinového časového úseku) v katabolismu v porovnání se sportovkyněmi s normálním menstruačním cyklem, které byly ve stavu s negativní energetickou bilancí 17,6 hodin. A to je o celé 4 hodiny více.
Jsi žena, která nemá menstruaci a podle svých výpočtů nejsi pod hodnotou EA 30 kcal/kg FFM, ale praktikuješ intermittent fasting? Možná tam bude zakopaný pes. Co tak to zkusit přehodnotit a vyzkoušet jíst častěji?
Jak dlouho to potrvá, než se mi zase navrátí menstruace?
Velmi hezky je to znázorněno ve studii z roku 2016, která monitorovala přípravu na svou první bikini soutěž jedné mladé aspirující bikini fitnessky, včetně období po soutěži. Říkejme jí Filoména. Ta ztratila menstruaci už v 11. týdnu prep z plánovaných 20 týdnů přípravy a navrátila se jí až 71 týdnů po soutěži! SEDMDESÁT JEDNA TÝDNŮ, tj. po roce a čtvrt. Uf.
Již v 1. týdnu přípravy se dostala se svou energetickou dostupností na 28,2 kcal/kg FFM. Už to je pod doporučovanou hranicí 30 kcal/kg FFM. V 10. už to ale bylo 23,2 kcal/kg FFM. Ojoj. V jedenáctém týdnu se tedy asi ani nemůžeme divit, že se stalo, co se stalo. Škoda, že jí netestovali další symptomy nízké energetické dostupnosti, ráda bych mrkla na to, co se za tak krátkou dobu dokáže v těle pokazit. Nicméně, pokračujme! Po soutěži, kdy už se koučem nechala navést na proper recovery diet, se do 10 týdnů od soutěže dostala s EA na více než 35 kcal/kg FFM. To by mělo být v poho, ne? To už by se menstruace měla navrátit, ne? No, už jsem práskla, že to tak rychle nebylo.
Další zajímavý poznatek z této studie je ten, že když se slečna ex-bikini fitnesska nechala přeměřit na DXA rok po začátku prep, vážila 57,3 kg a procento tuku měla ustálené na 20 procentech.
Když se však přišla přeměřit v týden, během nějž to konečně po více než roce dostala vážila 56,1 kg a tuku měla v těle taktéž 20 %.
A ještě perlička: ještě předtím, než se začala na soutěž v bikini fitness vůbec připravovat, udržovala se několik let na cca 54,9 kg a 15 % tělesného tuku. Takže vlastně i přesto, že byla dlouhodobě nad nějakým svým settling pointem, to trvalo takhle dlouho.
Co z tohoto můžeme vyčíst?
Že je to jednak vysoce individuální záležitost a druhak, že máme ještě hodně co studovat. Náš tělesný software je prostě vychytaný. Takže pokud jsi ztratila menstruaci a začneš to adekvátně řešit, možná už za měsíc už bude vše fungovat tak, jak má. Možná ti to ale bude trvat třeba rok. Nebo dva.
Další použité reference: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20840252 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9373563 https://www.researchgate.net/publication/253331705_Energy_availability_menstrual_dysfunction_and_bone_health_in_sports_An_overview_of_the_female_athlete_triad https://www.researchgate.net/publication/248705226_Ovarian_Suppression_Impairs_Sport_Performance_in_Junior_Elite_Female_Swimmers The Women's Book: Vol I: A Guide To Nutrition, Fat Loss and Muscle Gain, McDonald Lyle, 2017
